Zorgorganisaties Zuid-Limburg werken samen aan verbetering ouderenzorg

Zorgverleners in oostelijk Zuid-Limburg hadden een gezamenlijke droom om alle ouderen de beste zorg te kunnen verlenen. Uit hun gezamenlijke wil om samen te werken en hun gedeelde visie vloeide een aantal projecten voort. 

De projecten kwamen voort uit het samenwerkingsverband ‘Mijnzorg’, een gezamenlijk initiatief van ziekenhuis Zuyderland Medisch Centrum, zorgverzekeraar CZ, huisartsenorganisatie HuisartsenOZL en patiëntenorganisatie Burgerkracht Limburg. “De belangrijkste stakeholders beseften de urgentie van de verbetering van de ouderenzorg in de regio. Er gebeuren hier veel goede dingen in de zorg. De huisartsen, specialisten en wijkverpleegkundigen, iedereen doet zijn best. Maar wat betreft de samenwerking tussen de verschillende partijen kon het beter. We zijn namelijk allemaal wel goed bezig, maar wisten van elkaar niet precies waarmee”, legt kaderhuisarts ouderengeneeskunde Frank Guldemond uit. “Daarbij komt de toenemende groep zorgbehoevende ouderen en een toenemend probleem met de zorg voor deze ouderen. Dat begon her en der te kraken. Door de toenemende druk met de komende grote grijze golf (dit is pas de voorbode). Dit moesten we beter organiseren.”

Crisis voorkomen

“De vraag was: wat kunnen we doen om de crisis voor te zijn? Door in een eerder stadium pro-actief te zijn, voorkomen we dat het straks uit de hand loopt met de ouderenzorg. Nu al zijn de visites vanuit de huisartsenpost vaak een rondje geriatrie. Alle ouderen blijven langer thuis (wat op zich goed is) maar de zorg zou hier nog beter worden als er meer werd samengewerkt en specialisten meer van elkaar op de hoogte waren.

In onze regio (Oostelijk Zuid-Limburg) heerst in grote mate ontgroening en vergrijzing. Wat er bij ons gebeurt, is de voorloper van wat er in heel Nederland te wachten staat. Vanuit het gemeenschappelijk besef en visie, we moeten nu iets doen.”

De bestuurders van de verschillende groepen die aan dit project meededen wisten vooraf dat zij hierdoor een stukje autonomie zouden kwijtraken, omdat ze de samenwerking op moesten zoeken, weet Guldemond. “Zo hebben wij drie thuiszorgorganisaties die natuurlijk elkaars concurrenten zijn, maar hierin zoeken zij de samenwerking op en dat gaat goed. Ook de zorgverzekeraar zag de noodzaak in. Steeds meer ouderen kwamen op de eerste hulp terecht, terwijl ze daar misschien niet naartoe hadden gehoeven. Belastend voor ouderen en SEH. En onnodig duur.

Het besef was er, de gezamenlijke visie en de wil om samen te werken ook. Maar hoe ga je dit nu vormgeven? Dat was de volgende stap. Zo ontstond het project Zorgcontinuüm Ouderenzorg. Hieruit zijn drie deelprojecten voortgevloeid. Namelijk een centraal loket voor het Eerstelijnsverblijf (ELV), samenwerking in de gouden driehoek (Huisartsen, specialisten ouderenzorg en wijkverpleegkundigen) en het PlusPunt Ouderenzorg.

De gouden driehoek

In dit deelproject heeft de focus grotendeels gelegen op het intensiveren van de samenwerking tussen huisartsen en specialisten ouderenzorg. Zij zijn in onze regio nog niet zo georganiseerd zoals bijvoorbeeld huisartsen of andere zorgprofessionals. Er is vooral ingezet op elkaar leren kennen en ontmoeting. Dit is gedaan door het maken van een sociale kaart die verspreid is via de HOZL app, het organiseren van een meet & greet en inzetten op het verbinden van een vaste specialist ouderenzorg aan een Hagro. De samenwerking verloopt nu steeds beter.

Centraal ELV-loket

Via het centraal loket kunnen ouderen worden doorverwezen naar een eerstelijnsverblijf bed. De zorgaanbieders zijn in het eerste kwartaal 2018 al begonnen met het concentreren van deze bedden voor kortdurend verblijf, er zijn al nieuwe afdelingen geopend.

PlusPunt Ouderenzorg

Het PlusPunt is een anderhalvelijns centrum waar huisartsen en meerdere medisch specialisten onder één dak samenwerken. Nu zijn dat cardiologie, dermatologie, chirurgie, KNO, gynaecologie, interne geneeskunde, orthopedie en sinds begin dit jaar ook ouderenzorg.

In het PlusPunt Ouderenzorg werken een geriater, een specialist ouderengeneeskunde, geriatrisch verpleegkundige en ik als kaderhuisarts. Hier kunnen huisartsen terecht voor consultatie, eerstelijns geriatrische diagnostiek en advies voor de oudere patiënten met complexe problematiek. Het werkt als een soort one-stop-shop.

Verwijzingen worden getrieerd via het stepped care principe: soms volstaat een telefonisch advies of E-consult, de meeste ouderen komen naar het PlusPunt, eventueel wordt de oudere die niet kan komen thuis bezocht en in sommige gevallen wordt een verwijzing naar gespecialiseerde hulp elders geadviseerd. De juiste zorg op de juiste plaats. Met de huisarts in de lead.

“We hebben al 4 jaar ervaring met het PlusPunt concept. Met deze aanpak hebben we bereikt dat slecht 20% van de naar het PlusPunt verwezen patiënten alsnog naar het ziekenhuis doorverwezen moest worden”, zegt Guldemond. “Dat lijkt misschien veel, maar het betekent dat 80% dus niet naar het ziekenhuis hoefde. Zij hadden genoeg aan specialistisch advies. Vooral voor de ouderen betekent dit dat ze niet onnodig door het ziekenhuis hoeven te dwalen. Het levert een behoorlijke kostenbesparing op en de patiënttevredenheid is heel hoog: 9 tot 10”

Zorgcontinuüm Ouderenzorg 2.0

Wegens de bereikte resultaten is het project Zorgcontinuüm Ouderzorg onlangs verlengd tot april 2020. Naast doorontwikkeling van de drie boven genoemde deelprojecten wordt er (in overleg met betrokken ouderenpartijen) gedacht aan nieuwe initiatieven, zoals:

-           Het PlusPunt Ouderenzorg uitbreiden met een mobiel team dat ouderen thuis bezoekt.

-           De inzet van apothekers bij de zorg aan ouderen.

-           Een 24/7 verpleegkundige op de Huisartsenpost, SEH en Acute Opname Afdeling (AOA).

-           Verbinden en versterken van diverse regionale projecten rond Advance Care Planning.

Barrières

Tussen het maken en lanceren van een plan en de uitvoering zit een groot verschil. “Bij het delen van de ideeën is iedereen enthousiast en knikt iedereen ‘ja’, maar dan komt de uitvoering”, zegt Guldemond. “De specialisten ouderenzorg in de regio werkten bijvoorbeeld allemaal voor verschillende organisaties en wisten van elkaar vaak niet waar ze mee bezig waren, of kenden elkaar helemaal niet. Het begint nu te komen, maar dat kost wel tijd.” Het structureren van de doorverwijzingen naar het PlusPunt was een andere uitdaging. “Want wanneer verwijzen we wel/niet en naar wie? Aanvankelijk hadden we hiervoor allerlei verwijscriteria gemaakt. Nu gaan we steeds meer werken volgens het concept van ‘stepped care’. Ook de communicatie naar de verschillende partijen vergt veel energie. De grote hoeveelheden mails en post die iedereen ontvangt wordt door drukte soms niet goed gelezen. Om toch iedereen op de hoogte te houden en te enthousiasmeren, moet je echt de boer op. Dat goed informeren kost tijd.

De beste zorg voor alle ouderen

Op dit moment begint het te lopen. Het is erg belangrijk dat alle betrokkenen zelf enthousiast zijn en het project beschouwen als aanwinst. Het doel is niet alleen om minder mensen onnodig bij de eerste hulp te hebben. We streven er ook naar om de kwaliteit van de ouderenzorg in de regio naar een hoger niveau te tillen.

De droom is om straks alle ouderen de beste zorg te kunnen verlenen. Voor hen moet duidelijk zijn waar ze terecht kunnen en niet onnodig in een ziekenhuis hoeven te liggen. En hebben ze toch een time-out nodig? Dan kunnen ze via het centraal loket tijdelijk op een ELV-bed terecht. De zorgverzekeraar is al tevreden. “Het is bijzonder dat in deze regio alle betrokkenen zo structureel en krachtig samenwerken. Er wordt niet alleen gepraat, we hebben samen ook snel concrete resultaten geboekt.”

De rol van de kaderhuisarts in multidisciplinaire samenwerking

“Als kaderhuisarts mag je je bekwamen op een onderwerp waar jij als generalist speciale interesse voor hebt. Voor mij is dat de ouderenzorg. In een kaderopleiding van twee jaar krijg je eens per maand les over jouw aandachtsgebied en hoe je die kennis en ervaring kunt delen. Je leert onderwijs maken en geven, als consulent te fungeren, maar ook om als vertegenwoordiger in projecten op te treden. Bijkomend voordeel is, dat ik als kaderhuisarts zicht heb op de verbindingen tussen de verschillende partijen. Tot vorig jaar had ik namelijk nog mijn praktijk. Maar vorig jaar ben ik gestopt met de praktijk en heb ik me volledig gericht op de projecten en het onderwijs. Hierdoor heb ik meer de tijd om erover na te denken. Binnen het project MijnZorg zijn er verschillende kaderhuisartsen werkzaam, ieder met een eigen specialisatie.”

Tijdens MedischOndernemen LIVE vertelt Guldemond meer over het samenwerkingsproject.