Terugvorderen door de zorgverzekeraar: wanneer en bij wie?

woensdag 19 september 2018

timer 6 min

Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht te controleren of de zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Om dit vast te stellen voeren zorgverzekeraars formele controles en materiële controles uit bij zorgaanbieders en zorginstellingen. Indien bij een controle door de verzekeraar tekortkomingen zijn vastgesteld, bepaalt de verzekeraar de gevolgen daarvan. Een van de meest voorkomende en tegelijkertijd meest vergaande ‘sanctie’, is de terugvordering van uitbetaalde declaraties door de verzekeraar. Maar bij wie mag de verzekeraar deze declaraties terugvorderen? En waar moet de zorgaanbieder/zorginstelling op letten bij controles en terugvorderingsacties door de verzekeraar?

Typen controles

De zorgverzekeraar kan tot een terugvorderingsactie overgaan, nadat bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld. Zorgverzekeraars voeren verschillende typen controles uit. De formele controles door zorgverzekeraars zien vooral toe op de rechtmatigheid van de zorg en gaa n feitelijk om simpele vragen als : "Is de geleverde zorg wel (basis) verzekerde zorg?", "Was de verzekerde wel bij mij als zorgverzekeraar verzekerd ?” en "Was de zorgprofessional wel bevoegd om de gedeclareerde zorg te leveren ?” De materiële controle i s de controle waar het feitelijk om draait. Bij materiële controles kijken verzekeraars onder meer of de geleverde zorg doelmatig was. Vooral bij dit deel van de controles zullen verzekeraars ook gegevens vragen die betrekking hebben op de persoonsgegevens van de patiënten.

Controlestappen door de verzekeraar

Alvorens de zorgverzekeraar de gevolgen van de controle kan bepalen, dient hij de nodige controlestappen te zetten. Met name bij materiële controles waarbij de zorgverzekeraar informatie met betrekking tot individuele patiënten wenst, zijn veel controlestappen in wet – en regelgeving en protocollen vastgelegd. De zorgaanbieder heeft hierin van de wetgever een belangrijke verantwoordelijkheid gekregen: hij dient te controleren of de verzekeraar zich wel aan de voorgeschreven controlestappen houdt. Voordat de zorgverzekeraar tot het trekken van conclusies in een materiële controle kan overgaan, dient hij onder meer (in chronologische volgorde) (i) het controledoel vast te stellen, (ii) een algemene en specifieke risicoanalyse uit te voeren, (iii) een controleplan vast te stellen, (iv) een specifiek controledoel vast te stellen , (v) gelegenheid te geven aan de zorgaanbieder om ontbrekende informatie aan te leveren en (vi) de zorgaanbieder de gelegenheid te geven om op de uitkomsten van de controle te reageren. De zorgaanbieder dient telkens te bezien of de zorgverzekeraar deze controlestappen heeft genomen, voordat hij tot het bepalen van de gevolgen van de controle overgaat.

De 10 geboden voor zorgaanbieders bij formele en materiële controles

Om de zorgaanbieder enigszins te helpen hebben wij 10 vuistregels opgesteld die de zorgaanbieder bij iedere controle zou moeten volgen: de 10 geboden.

1. Indien u geen contract heeft met deze verzekeraar bent u waarschijnlijk niet verplicht en zelfs niet bevoegd om gegevens aan de verzekeraar te verstrekken, maar mag u alleen gegevens verstrekken aan de patiënt. Als deze situatie zich voordoet, bericht dan aan de verzekeraar dat zij bij u aan het verkeerde adres is.

2. Het verstrekken van informatie heeft altijd consequenties. Voordat u tot het verstrekken van informatie overgaat, controleert u of u daartoe bevoegd en/of daartoe verplicht bent.

3. Zolang u niet heeft vastgesteld dat u tot het verstrekken van informatie verplicht bent, doet u dat niet.

4. Vraag altijd naar de grondslag voor het verstrekken van informatie. Vraag daarbij altijd of u tot het verstrekken van informatie verplicht bent en op grond van welke regel dat het geval is.

5. Vraag altijd het controleplan en het controledoel op en bestudeer deze goed.

6. Controleer of de opgevraagde gegevens noodzakelijk zijn voor het vaststellen van het controledoel en passen binnen het controleplan.

7. Verstrek in beginsel geen kopieën van stukken, maar bied aan om de betreffende stukken te laten inzien.

8. Vraag bij een detailcontrole (onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden van die verzekeraar) altijd het specifieke controleplan en specifieke controledoel op. Voor zover deze documenten er niet zijn, gaat u dus niet over tot het verstrekken van stukken.

9. Verifieer bij een enquête of aan de verzekerde wel is bericht dat hij niet tot antwoorden verplicht is. Ga na of de vragen wel duidelijk genoeg geformuleerd zijn en voldoen aan de daaraan te stellen eisen.

10. Laat u niet imponeren door dreigementen van de zorgverzekeraar. Indien de als gevolg van de geboden 1 tot en met 9 door u als zorgprofessional of instelling gestelde vragen legitiem zijn en door u zijn onderbouwd, mag een zorgverzekeraar niet overgaan tot het opschorten van betalen, het vaststellen van een vordering of het beëindigen van een contract.

Mogelijke gevolgen controle

Pas als de zorgverzekeraar alle voorgeschreven controlestappen heeft doorlopen en de zorgaanbieder of instelling heeft gevraagd om te reageren op de vaststellingen, kan de zorgverzekeraar definitieve gevolgen verbinden aan de uitkomsten van de controle. Daarbij heeft de zorgverzekeraar tot een bepaalde hoogte vrijheid om te kiezen welke ‘sanctie’ zij oplegt. Het kan onder meer gaan om een waarschuwing, nadere controle, niet aanbieden van een nieuw contract, uitsluiting van contractering voor een aantal jaar, beëindiging van de huidige overeenkomst en/of het doen van meldingen bij externe organisaties als de NZa, IGJ, tuchtrechter of politie.

Terugvordering bij de zorgaanbieder

De voor veel zorgaanbieders en instellingen meest verstrekkende sanctie is – naast uitsluiting van contractering – het terugvorderen do or de verzekeraar van uitbetaalde declaraties. Verzekeraars proberen in de meeste gevallen deze declaraties als ‘onverschuldigd betaald’ rechtstreeks terug te vorderen bij de zorgaanbieder. Dat is juridisch echter niet altijd mogelijk . In bijgaand schema leest u in welke gevallen de verzekeraar – na de vaststelling van tekortkomingen – uitbetaalde declaraties bij de zorgaanbieder of zorginstelling kan terugvorderen. Kort en goed komt het erop neer dat de zorgverzekeraar bij de zorgaanbieder aanspraak kan maken op betaling, indien de zorgaanbieder op wat voor wijze dan ook rechtstreeks bij de verzekeraar heeft gedeclareerd. In andere gevallen (denk aan declareren via factoringbedrijven of aan de patiënt) kan de verzekeraar níet op basis van onverschuldigde betaling of wanprestatie betaling eisen van de zorgaanbieder. 1 Het verdient aanbeveling indien zorgaanbieders de verzekeraar hierop wijzen, indien deze zich in zo’n situatie desondanks rechtstreeks tot de zorgaanbieder wendt voor betaling.