Inkoopbeleid fysiotherapie: behandelindex en selectieve inkoop

Daarbij wordt een groot deel van de zorg bekostigd via aanvullende verzekeringen die in veel gevallen ook specifiek zijn op fysiotherapeutische zorg. Dit is een aparte mix.

Dat fysiotherapie voorloopt op ontwikkelingen maakt dat het ook interessant kan zijn voor andere disciplines om naar dit type zorg te kijken. Zo kent de fysiotherapie al jarenlang de behandelindex. Inmiddels is in de logopedie een soortgelijk mechanisme geïntroduceerd. Voor fysiotherapie hanteert CZ het signaleringsmoment, een variant van het omzetplafond waarbij bij het bereiken van het plafond een afslag op de vergoeding geldt in plaats van het niet langer vergoeden. Ook dit is een mechanisme dat gemakkelijk bij andere disciplines geïntroduceerd kan worden.

Algemeen zorginkoopbeleid: goede doelen bingo

Het algemene inkoopbeleid van nagenoeg alle verzekeraars begint met het in vage en algemene termen verwoorden van zaken die de verzekeraar belangrijk vindt. Het gaat hier veelal om een soort wensenlijstje/goede doelen. Je zou een bingokaart kunnen vullen met termen als: zelfredzaamheid, zinnige zorg, zuinige zorg (of een combinatie daarvan), de cliënt centraal, regisseursfunctie voor de zorgverzekeraar, focus op klantervaring, patiëntparticipatie en natuurlijk de focus op doelmatigheid. In het inkoopbeleid wordt doorgaans verder niet concreet inhoud gegeven aan deze punten, op enkele detailgebieden na. Twee onderdelen komen wel steevast op een prominente plaats terug in het inkoopbeleid: de behandelindex en selectieve inkoop.

Gedifferentieerde inkoop

Steeds meer verzekeraars kiezen voor gedifferentieerde inkoop. Een belangrijk en bijna universeel criterium dat daarbij gehanteerd wordt, is de behandelindex. Eigenlijk is de prominente rol van de behandelindex wel vreemd w ant het zegt niet zo heel veel over kwaliteit, maar meer over kwantiteit. De behandelindex is een getal waarmee uitgedrukt wordt hoe de zorgaanbieder scoort ten opzichte van andere zorgaanbieders, door het gemiddelde aantal behandelingen met elkaar te vergelijken. Daar gaat nog wel een rekenformule overheen die corrigeert voor zaken als leeftijd en type aandoening, maar het blijft een inherente onzuiverheid behouden. Het hanteren van de behandelindex heeft bovendien onwenselijke effecten. Praktijken passen hun gedrag hierop aan. Omdat de index een vergelijking is met gemiddelden van andere praktijken, betekent dit dat het ongunstig is om qua behandelingen boven het maaiveld uitsteken. Praktijken proberen dit te voorkomen omdat ze bang zijn een slechter of - erger nog - helemaal geen contract meer te krijgen en gaan dus vervolgens minder behandelen. Daardoor daalt het gemiddelde weer en moeten praktijken nog minder behandelen om niet boven het gemiddelde uit te komen. De behandelindex zorgt er op deze wijze voor dat de beroepsgroep zichzelf gijzelt in een limbodans waarbij jaar op jaar de stok lager wordt bijgesteld.

Deze 'race to the bottom' moet doorbroken worden. Dit vereist dat de prominente rol die de behandelindex bij de contractering toebedeeld krijgt, komt te vervallen. Feitelijk is de behandelindex de belangrijkste factor voor het type contract (kort samengevat: hoe lager het gemiddelde, hoe beter het contract). Er zijn zelfs verzekeraars die bij een behandelindex tussen de 0 en 119 het op een na voordeligste contract aanbieden, terwijl een behandelindex van rond de nul bijna niet anders kan betekenen dan zwaar onderbehandelen. Dat is niet in het belang van de verzekerde en het belonen van dit gedrag is dan ook verkeerd. Het eerder stoppen met een behandeling dan het belang van de patiënt vergt, wordt op deze wijze indirect beloond en daarmee – ook al geeft de zorgverzekeraar aan dat dit niet goed is - feitelijk gestimuleerd.

Selectieve inkoop

Een tweede element dat in het contractbeleid steeds meer terugkomt, is selectieve inkoop. Oftewel, de juiste zorg op de juiste plaats. Maar wat is de juiste plaats en aan wie is het om dat te bepalen? Vaak is selectieve inkoop gekoppeld aan deelname aan een (gesloten) netwerk of een bepaalde registratie/specialisatie. Ook worden minimum aantallen patiënten vereist, waardoor de markt per saldo wordt afgesloten voor toetreders, want als alleen mensen met ervaring in het behandelen van deze groep patiënten mogen behandelen, dan ontstaat vanzelf de situatie dat andere partijen dat niet meer doen en er dus niemand meer bij komt.

Specialisatie van een zorgaanbieder in een bepaalde groep patiënten of ziektebeeld is niet verkeerd. Ook is het niet verkeerd als een zorgverzekeraar dat stimuleert. Maar met selectieve inkoop gaat de verzekeraar verder, sluit het anderen uit en maakt daarmee de keus voor de verzekerde. Op deze wijze bepaalt de verzekeraar (al dan niet indirect via het door de zorgverzekeraar aangewezen netwerk) aan welke criteria voldaan moet zijn. Met selectieve inkoop wordt de keuzevrijheid van de patiënt beperkt. Tot op zekere hoogte is dit begrijpelijk, omdat het natuurlijk van belang is dat een zorgaanbieder bekwaam is om een bepaalde aandoening te behandelen. Maar de insteek die nu gekozen wordt, heeft tot gevolg dat niet bekwaamheid maar een registratie bepalend is voor het mogen leveren van bepaalde zorg. Dit gaat wringen indien bekwame zorgaanbieders worden uitgesloten terwijl zij, gelet op het opleidingsniveau misschien wel meer bekwaam zijn dan de zorgaanbieders van het netwerk of met de registratie. Je zou dit kunnen vergelijken met de situatie dat een huisarts geen antibioticum meer mag voorschrijven, omdat dat is voorbehouden aan de specialist in een ziekenhuis.

Het is begrijpelijk dat een zorgverzekeraar graag ziet dat de patiënt naar de best gekwalificeerde zorgaanbieder gaat, maar dat zal de patiënt ook willen. En wat het beste is voor de patiënt, kan ook bepaald worden door het vertrouwen van de patiënt in een aanbieder. In dat opzicht is het merkwaardig dat de verzekeraar met selectieve inkoop alvast voor de patiënt bepaalt waar hij/zij naartoe mag. Het zou logischer zijn indien de verzekeraar zich zou beperken tot het uitspreken van een bepaalde voorkeur, mogelijk het stimuleren van die voorkeur middels sturing via haar website en zorgbemiddeling of zelfs een stukje premie-restitutie. De daadwerkelijke keuze dient het evenwel aan de patiënt zelf over te laten.

Selectieve inkoop van fysiotherapie vindt op dit moment vooral plaats bij Parkinson, Claudicatio, bekkenbodemtherapie en oedeemtherapie. Andere deelgebieden zijn overigens wel in ontwikkeling. Zo sorteert CZ voor op selectieve inkoop voor fysiotherapie na een CVA (hersenbloeding) door voor 2018 de criteria te benoemen, vergelijkbaar als die voor Parkinson, die in 2019 gebruikt kunnen voor selectieve inkoop. VGZ is daarentegen bezig met het maken van een soort fysiotherapie DBC’s (Good Practice) voor A-specifieke rugklachten en postoperatieve zorg bij een knie- of heupprothese. In plaats van een vergoeding per zitting wordt een vergoeding voor het hele traject afgesproken met een garantietermijn van een jaar, hetgeen betekent dat de zorgaanbieder kosteloos de behandelingen moet verrichten als de patiënt binnen een jaar terugkomt. Dit is indirect ook weer een stimulans om zo min mogelijk te behandelen, want meer krijg je toch niet betaald. Of dat in het belang is van de verzekerde moet nog blijken.

Uiteraard is nog veel meer te melden over het inkoopbeleid van de verzekeraars. Bovenstaande betreft slechts de hoofdlijnen en is ook niet op alle verzekeraars van toepassing.

mr. K. van Berloo, Eldermans|Geerts

Voor specifieke vragen: berloo@eldermans-geerts.nl of www.eldermans-geerts.n l