Huisarts en zorgverzekeraar: minder formulieren, maar straks meer controle

In maart 2015 begon het te rommelen onder de huisartsen. “Het roer moet om,” riepen ze en publiceerden een manifest dat door 7500 huisartsen werd getekend. De actiegroep maakte zich zorgen over de toegenomen bureaucratisering bij de contacten en contracten met de zorgverzekeraars. De oproer heeft succes gehad. In oktober 2015 werd het rapport 'Het roer gaat om' gepubliceerd, waarin maatregelen werden aangekondigd of direct doorgevoerd op het terrein van het verminderen van de regeldruk.

Regeldruk verminderd

Dankzij de acties van Het roer moet om is tot op heden een groot aantal voorwaarden die tot een administratieve lastendruk hebben geleid, geschrapt of vereenvoudigd. Maar bij de vermindering van de bureaucratie bij de controle op het declaratieverkeer is nog steeds geen overeenstemming bereikt over of en langs welke moeten mechanismen (een deel van de) de declaraties moet(en) worden gecontroleerd. Dat is het lastigste onderdeel.

Het voornaamste probleem vormt de materiële controle door de verzekeraar, die bestaat uit het toetsen op rechtmatigheid (is de gedeclareerde zorg inderdaad geleverd) en doelmatigheid (was de geleverde prestatie het meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde). De controle op doelmatigheid levert juist veel gedoe op, ook met het oog op kwaliteitsnormen, waarover betrokken partijen van mening kunnen verschillen. Het verwijt van de huisarts bij die controle  is dat de zorgverzekeraar op zijn stoel gaat zitten.

Controle overheid wordt versterkt

Afgelopen september is door de Tweede Kamer  een wijzigingswet van de Wet Marktordening Gezondheidszorg aangenonen betreffende het verbeteren van toezicht ,opsporing, naleving en handhaving in de zorg (nr. 33980). De Eerste Kamer moet het nog plenair behandelen.

In deze nieuwe wet zijn betere mogelijkheden voor toezicht en handhaving opgenomen. Zo krijgt de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) de mogelijkheid om te zorgen dat verzekerden betere overzichten krijgen van hun nota’s, eigen risico en eigen betalingen. Er komt een betere regeling om op te treden tegen spooknota’s en de mogelijkheid aanwijzingen en bestuurlijke sancties openbaar te maken worden uitgebreid. Daarbij worden de mogelijkheden om gegevens uit te wisselen met de bij de fraudebestrijding betrokken overheidsinstanties vergroot.

In de wet zijn ook bepalingen opgenomen, dat van patiënten en verzekerden mag worden verwacht dat zij alert zijn op de zorgkosten, bijvoorbeeld door het controleren van declaraties van zorgaanbieders of van een declaratieoverzicht dat zij krijgen van hun verzekeraar.

In de wet wordt ervan uitgegaan dat de zorgverzekeraars meer inzet plegen om controles uit te voeren. Het opsporen van fraude en onrechtmatige declaraties kost vaak volgens de zorgverzekeraars meer dan het oplevert. Dit komt doordat de controles omvangrijk en kostbaar zijn en omdat het bedrag dat verzekeraars door fraude missen, niet automatisch aan hen wordt terugbetaald. De minister van VWS heeft toegezegd dat zal worden verkend of de controlekosten van zorgverzekeraars kunnen worden doorberekend aan zorgaanbieders. Daarnaast houdt de zorgverzekeraar de mogelijkheid om in de zorgovereenkomst of -contract een boeteclausule voor een overtredende zorgaanbieder op te nemen. Daarbij is eind november 2016 door de zorgverzekeraars afgesproken dat zij vanaf 1 januari 2017 het onderzoek naar fraude in de zorg gaan intensiveren.

In de wet heeft de NZa de mogelijkheid via bestuursrechtelijke handhaving de verzekeraars te dwingen hun controletaken adequaat aan te pakken.

Detailcontrole en medisch beroepsgeheim

De minister heeft in maart 2016 in een brief aan de Tweede Kamer aangegeven dat bij het uitoefenen van de materiële controle (toetsen op rechtmatigheid en doelmatigheid) door zorgverzekeraars de mogelijkheid moet blijven bestaan om detailcontrole uit te voeren. Detailcontrole is een controle die uitsluitend mag plaatsvinden als andere controlemiddelen niet het gestelde doel opleveren of dat de uitslag van het onderzoek onvoldoende duidelijk is geworden.

Bij detailcontrole wordt gebruik gemaakt van tot de persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid. De huisarts is verplicht de medische dienst van de zorgverzekeraar inzage te geven in het medisch dossier. Indien een zorgverzekeraar een materiële controle bij zorgaanbieder uitvoert in verband met een zwaarwegend vermoeden dat er fraude is gepleegd, kan het onderzoek van de zorgverzekeraar alleen gebeuren door een door de verzekeraar ingehuurde gekwalificeerd arts aan wie de medische gegevens worden verstrekt. De gedachte hierachter is dat met deze werkwijze het medisch beroepsgeheim niet wordt geschonden, maar gedeeld. De wetgever beoogt hiermee een balans te vinden tussen het belang van een correcte uitvoering van de ziektekostenverzekering en het belang dat het medisch beroepsgeheim beoogt te beschermen.

Bij detailcontrole bij de zorgaanbieder van een verzekerde ziet de minister bezwaren bij het vastleggen van het vooraf toestemming vragen aan of informeren van die verzekerde (onnodige onrust bij de verzekerde; administratieve lasten). In een toelichting bij de wet geeft de minister aan dat bij materiële controle de detailcontrole een laatste en uiterste stap is en pas aan de orde komt  als er eerdere onderzoekstappen zijn gezet (statistische analyses; logica- en verbandcontroles; risicoanalyse; beoordelen administratieve organisatie en interne controle; raadplegen andere informatiebronnen). De detailcontrole behelst ongeveer 2500 medische dossiers per jaar op een schaal van 1 miljard declaratieregels (1 op 400.000). De minister geeft aangegeven voorstander te zijn van het (door de zorgverzekeraar) achteraf informeren van de verzekerde, wiens medisch dossier is gecontroleerd.

Kortom: in de nabije toekomst wel minder formulieren , maar meer controle-instrumenten, zowel bij de zorgverzekeraar als bij de NZa

Mr J.H.Th. Knook is oud-interimdirecteur Landelijke Huisartsenvereniging (LHV ) en auteur van het in juni 2016 verschenen boek Onderhandelen in de Eerste Lijn (ISBN 978-90-70694-54-8; verkrijgbaar bij Uitgeverij Below The Line, postbus 7, 2990 DA Houten , e-mail: btl@wxs.nl)