'Geen gedegen wetenschappelijk bewijs dat substitutie werkt'

Dat stellen onderzoekers van de vakgroep Gezondheidszorgonderzoek van de Universiteit Maastricht (UM) in een publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG).

De centrale gedachte achter substitutie is dat de huisarts over het algemeen goedkoper zorg kan verlenen dan een ziekenhuis. Zo zijn er grote prijsverschillen tussen de huisarts en het ziekenhuis voor eenvoudige ingrepen als het verwijderen van oorsmeer en het plaatsen van een spiraaltje. Daarom heeft minister Schippers substitutie een stevige plek gegeven in de zorgakkoorden gericht op beteugeling van de zorgkosten. In het kader van deze akkoorden is afgesproken dat de kosten in de tweede lijn jaarlijks maximaal 1 procent mogen groeien. Voor huisartsenzorg geldt een extra groei tot maximaal 1,5 procent ten behoeve van “substitutie, vernieuwing en het belonen van uitkomsten.”

Volgens adviesbureau SiRM heeft het verplaatsen van zorg uit de tweede lijn naar de eerste lijn een besparingspotentieel van 1,5 miljard euro. De substitutiemonitor leert dat de Nederlandse zorgverzekeraars in 2016 voor bijna 100 miljoen euro aan substitutieafspraken hebben gemaakt met zorgaanbieders, voornamelijk in de vorm van ‘anderhalvelijnszorg’ en meekijkconsulten. De Algemene Rekenkamer concludeerde onlangs dat substitutieafspraken slechts een relatief bescheiden bijdrage hebben geleverd aan het temperen van de groei in zorgkosten zoals afgesproken in de zorgakkoorden.

Volgens de onderzoekers van de Universiteit Maastricht geven dergelijke antwoorden op macro-niveau geen antwoord op de vraag of en waarom substitutie succesvol is. Onderzoek naar specifieke initiatieven is schaars en mist vaak de wetenschappelijke kwaliteit om gefundeerde conclusies op te baseren, aldus de onderzoekers.

Kostentoename

Bij het vaststellen van de effecten van substitutie doen zich verschillende problemen voor. Zo is verplaatsing van zorg uit de tweede lijn naar de eerste lijn alleen succesvol zolang de in de tweede lijn vrijgekomen capaciteit niet wordt opgevuld door het aantrekken van nieuwe, andere patiëntengroepen. In dat geval vindt er op macroniveau geen kostenreductie plaats, maar veeleer een kostentoename. Aantonen dat het aantal verwijzingen naar een specifiek ziekenhuis afneemt is derhalve onvoldoende bewijs voor het succes van substitutie, tenzij met zekerheid vaststaat dat de patiënten niet door een andere instelling in de tweede lijn zijn gezien.

Ook vormen van substitutie die de toegang tot de tweede lijn vertragen in plaats van voorkomen zijn problematisch, omdat dit gezondheidsproblemen kan verergeren en kosten verhogen.

De onderzoekers wijzen daarnaast op het gebruik van verschillende financieringsvormen. Sommige substitutie-initiatieven worden momenteel als eerstelijnsprestaties gedeclareerd en andere initiatieven als tweedelijns-DOT’s (DOT staat voor ‘dbc’s op weg naar transparantie’). Het gebruik van verschillende financieringsvormen is niet alleen verwarrend, het is ook inefficiënt en maakt het moeilijker om aan te tonen dat een gegeven initiatief daadwerkelijk kostenverlagend werkt.

Meerjarig onderzoek

Om deze methodologische problemen te ondervangen pleiten de onderzoekers voor een meerjarig populatieperspectief. Dit betekent dat het effect van een substitutie vergeleken dient te worden met de landelijke trend, op populatieniveau. Een longitudinale aanpak is tevens nodig omdat gegevens over de kosten die door verzekeraars vergoed zijn, achterlopen op de werkelijkheid. Bovendien vergen substitutie-initiatieven veel aanpassingsvermogen van professionals. daarmee worden mogelijke substitutie-effecten pas na verloop van tijd zichtbaar.

Triple aim

Om beter zicht te krijgen op de werkelijke effecten van substitutie hebben onderzoekers binnen de Academische Werkplaats Duurzame Zorg van Universiteit Maastricht de kijker gezet op verschillende substitutie-initiatieven in de drie Limburgse proeftuinen Blauwe Zorg, MijnZorg en Anders Beter. De betreffende substitutie-initiatieven worden getoetst te worden op basis van het ‘triple aim’-principe, oftewel: betere uitkomsten van zorg, hogere kwaliteit en lagere kosten. Langs deze meetlat is substitutie alleen geslaagd als de som van deze drie doelen wordt verbeterd.

bron: Skipr / NTvG